Infekcija u ginekologiji i akušerstvu najčešće nastaje ushodnim putem prodorom mikroba vagine u više partije ženskog genitalnog sistema ( matericu, jajovode, jajnike) i trbušnu maramicu prouzrokujući najčešći infektivni fenomen u ginekologiji, karličnu zapaljensku bolest (pelvic inflammatory disease, PID). Rjeđe do infekcija dolazi u toku hiruških procedura (histerktomija, carski rez, pobačaj) ili u toku samog porođaja. U etiologiji infekcija gornjih partija genitalnog trakta generalno dominira mješovita  mikroflora vagine, uz često prisustvo Chlamydia – e trachomatis i Neisseria – e gonorrhoeae, infektivne agense koji se prenose seksualnim putem.

Najčešće dugotrajne posljedice PID – a su sterilitet, vanmaterična trudnoća i hroničan bol u maloj karlici. Iako primjena antibiotika smanjuje vjerovatnoću pojave ove komplikacije smatra se da će se kod 10% žena sterilitet javiti nakon jedne epizode PID – a i da je svaka naredna povećava. Kod mlađih od 25 godina prognoza je bolja. Nakon PID – a 6 do 8 puta se povećava rizik od vanmaterične trudnoće. Hroničan bol u maloj karlici se javlja kod 12% žena koje su imale jednu epizodu PID – a, 30% nakon dvije a kog 67% žena sa tri epizode PID – a. Zakašnjela primjena adekvatne antibiotske terapije od nekoliko dana značajno povećava rizik od pojave ovih komplikacija.

Kako su infekcije u ginekologiji i akušerstvu su bakterijske etiologije i odlaganje terapije može imati ozbiljne posljedice, upotreba antibiotika bez prethodne mikrobiološke identifikacije se može smatrati potpuno opravdanom. Idealano bi bilo da se uradi brza i tačna identifikacija bakterije i primjeni odogovarajući antibiotik. Međutim, time se povećava cijena liječenja i početak neopravdano odlaže a na drugoj strani se, na osnovu brojnih prethodnih istraživanja mogući izazivači infekcija, sa velikom sigurnošću mogu predvidjeti, tako da se princip empirijske upotrebe antibiotika čini potpuno opravdanim.

  Najčešće greške kod primjene antibiotika su:
  • Primjena u pogrešnoj indikaciji
  • Izbor neadekvatnog lijeka
  • Neracionalni režim doziranja
  • Neodgovarajuća doza i dužine trajanja terapije
  • Potpuno nepotrebna i neracionalna profilaktička primjena, naročito u akušerstvu ili ginekološkoj hirurgiji
  • Neadekvatno i uglavnom stručno neosnovano kombinovanje dva ili više antibiotika

Direktne posljedice neracionalne primjene antibitika su:

  • nezadovoljavajući terapijski efekat
  • razvoj rezistencije mikroorganizama prema određenom lijeku
  • češća pojava alergijskih reakcija i drugih neželjenih dejstava
  • značajno povećanje cijene liječenja

Cilj terapije infekcije gornjeg genitalnog trakta je eliminacija bakterija (eradikacija >95% patogena), uz kliničko poboljšanje verifikovano odsustvom prethodnih simptoma.

 Profilakstička primjena antibiotika u ginekologiji i akušerstvu opravdana je u slučaju:
  • prevencije seksualno prenosivih bolesti neposredno posle kontakta
  • ginekološke operacije (pre ili u toku operacije)
  • infekcije urinarnog trakta kod trudnica
  • prevencije sepse novorođenčadi izazvane streptokokom grupe B (SGB), kod porodilja sa faktorima rizika (<37 nedjelja trudnoće, prsnuće plodovih ovojaka >18h, tjelesna temperatura u toku porođaja >=38oC

 

Primijenjeni antibiotik mora da bude efikasan protiv anaeroba, gram negativnih fakultativnih aneroba, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae i  genitalnih mikoplazmi. Često nije dovoljan samo jedan lijek, pa je kombinacija dva ili više antibiotika neophodna.

 

 Na izbor antibiotika utiču:
Osobine samog lijeka:

  • antimikrobni spektar
  • farmakokinetika
  • prolaz kroz placentu
  • neželjena dejstva
  • embriotoksičnost i teratogenost

Stanje pacijentkinje:

  • starost
  • alergija
  • trudnoća
  • laktacija
  • funkcija jetre
  • funkcija bubrega
  • imunološki status

Američki centar za kontrolu bolesti i prevenciju (Center for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Disease – CDC, Atlanta USA) je, na osnovu mnogobrojnih kliničkih studija, napravio protokole za primjenu antibiotika u pojedinim infekcijama u ginekologiji i akušerstvu. Mora se, međutim, naglasiti da mnoge zemlje, zbog geografski uslovljenih razlika i specifičnosti populacije, imaju svoje preporuke, prilagođene CDC protokolima.

Laka i srednje teška forma PID – a se liječe ambulantno, primjenom antibiotika u trajanju od 7 – 14 dana. Pacijentkinje koji ne reaguju adekvatno u prvih 72h od početka terapije, se hospitalizuju u cilju potvrde dijagnoze i primjene parenteralne terapije, na osnovu rezultata dobijenih bakterijskom kulturom.

Za liječenje blage forme PID – a preporučene su tri mogućnosti:

  • ofloksacin ili levofloksacin sa ili bez metronidazola
  • ceftriaksona ili cefoksitina u kombinaciji sa doksiciklinom; uz cefoksitin  se oralno primjenjuje probenecid. I ovoj kombinaciji se dodaje metronidazol ukoliko se sumnja na prisustvo anaerobnih bakterija
  • klindamicin i gentamicin (u slučaju alergije na peniciline ili trudnoće)

Bolničko liječenje se preporučuje ukoliko je:

  • Pacijentkinja trudna
  • Prisutan tuboovarijalni apsces
  • Neadekvatan terapijski odgovor na ambulantno primijenjenu antibiotsku terapiju
  • Sumnja na nedoslednu primjenu lijekova
  • Prisutna mučnina, povraćanje i povišena telesna temperatura
  • Nemoguće isključiti hiruško oboljenje (npr. apendicitis)

Za liječenje teške forme PID – a u bolničkim uslovima postoje nekoliko mogućnosti:

  • Cefalosporin (cefotetan ili cefoksitin) i doksiciklin
  • Klindamicin i gentamicin
  • Ofloksacin ili levofloksacin sa ili bez metronidazola
  • Ampicilin/sulbaktam i doksiciklin
Infekcija hlamidijom je najčešća bakterijska infekcija koja se prenosi seksualnim putem. U većini slučajeva radi se o infekciji bez simptoma što opravdava, po preporukama CDC – a, godišnje ispitivanje na prisustvo ove infekcije.

Nekomplikovana infekcija hlamidijom se liječi ambulantno, oralnom primjenom jedne doze azitromicina (1g) ili sedmodnevnom aplikacijom doksiciklina, dva puta dnevno po 100mg. Potvrđena je podjednaka efikasnost ova dva antibiotika ali se prednost daje azitromicinu zbog jednokratne primjene. U trudnoći se infekcija hlamidijom liječi oralnom primjenom amoksicilina u trajanju od sedam dana. Obavezno je liječenje i seksualnog partnera kao i ponovno testiranje pacijentkinje na prisustvo hlamidije posle nekoliko mjeseci da bi se isključila ponovna ili perzistetna infekcija.

Za liječenje gonokokne infekcije donjeg genitalnog trakta preporučene su sljedeće terapijskih mogućnosti:

  • Ceftriakson ili cefiksim u jednoj dozi
  • Spektinomicin
  • Ukoliko radi o uzročniku koji je osjetljiv na antibiotik iz grupe hinolona: ciprofloksacin, levofloksacin ili ofloksacin
Alternativno liječenje, kao i terapija gonokokne infekcije kod trudnica, podrazumijeva primjenu u jednoj dozi jednog od sljedećih lekova: ceftizoksim, cefoksitin + probenecid, cefotaksim, cefpodoksim i cefuroksim.
Izvor: Stetoskop

Related Post

Ostavi komentar